CAP. 2 | La historia clínica

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5. Resumen

La historia clínica es un documento de vital importancia, ya que refleja la calidad del servicio ofrecido por el veterinario. Un diagnóstico erróneo y/o un tratamiento ineficaz pueden tener su causa en una historia mal elaborada.

Toda historia clínica homeopática veterinaria debe tener las siguientes ca-racterísticas: ser completa, redactada, detallada, ordenada y sencilla.

Aplicación práctica

Imagine que el caso de Pinky se deriva al centro veterinario donde usted trabaja, ya que el propietario de la mascota vive cerca de la clínica y se ha enterado de que usted trabaja con Homeopatía.

La perra respondió bien al tratamiento indicado anteriormente para sus problemas digestivos y cutáneos, pero unos meses después vuelve a presentar vómitos. El due-ño está preocupado porque son muy violentos y la perra está muy decaída. Teme que haya podido comerse algo venenoso o alguna pieza metálica del establo. Usted decide entonces realizar pruebas complementarias, entre ellas un análisis de sangre y una radiografía. Al oírlo, el propietario comenta que a Pinky se le hizo una vez una ecografía durante la gestación para valorar el estado de los cachorros. ¿En qué apartado de la historia deben incluirse los resultados del análisis de sangre y la radiografía? ¿Dónde se anotará la ecografía que se hizo en el pasado?

SOLUCIÓN

Los resultados del análisis de sangre y la radiografía se anotarán en el apartado “examen médico” por ser pruebas complementarias actuales. Sus síntomas deben escribirse junto a las manifestaciones mórbidas del mismo órgano o sistema que se han identifcado durante la exploración física. Así, si hay un cuerpo extraño en el estómago se apuntará en el grupo de síntomas que hablan del abdomen y el aparato digestivo.

La ecografía de la gestación se anotará en el apartado “antecedentes médicos y quirúrgi-cos”, por ser un dato relacionado con visitas anteriores al veterinario.